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【徹底解説】高額療養費制度ってなに?赤ちゃんも利用できるの?【双子妊娠出産】

双子妊娠
プレママ
プレママ

「高額療養費制度って聞いたことはあるけどどうやって利用するのかな」
「赤ちゃんも使えるの?」
「申請が必要なのかな?」

めいこ
めいこ

実際に双子ちゃんに利用した私が使い方を説明していくよ!

妊娠や出産を機に入院をされる方は多いと思います。
そして、医療費が思った以上にかかる!ということに驚かれる方もいらっしゃいますよね?

私も双子妊娠をきっかけに自分が1カ月半の管理入院をして、さらに双子たちも1ヶ月の入院をすることになり、医療費が心配になりました。
そこで、聞いたことがある高額療養費制度を実際に利用した経験をお話していきたいと思います。

結論として、妊婦さんそして赤ちゃんにも高額療養費制度は利用できます

我が家は高額療養費制度の中でも限度額適用認定証を提示したので、窓口での支払いを「限度額までの金額」のみで済ませることが出来ました。
ただし、利用するにあたって必要な書類を用意する必要がありますので詳しく見ていきましょう。

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高額療養費制度って?

高額療養費制度とは、国が定めた制度で個人が負担する医療費に上限が決められている制度のことです。

例えば、医療費が100万円かかったとします。受診者が3割負担だったとして30万円負担することになりますが、高すぎて病院にかかれない方が出てきますよね。
そこで、ある額まで負担すればそれ以上負担しなくても済むようにしてくれるのです。
これが、高額療養費の自己負担限度額になります。

こちらの制度を利用する場合、一度窓口で医療費などの3割負担分の総額を支払うことになります。
その後、市役所や会社の方に申請をして差額を返金してもらう形になります。

ですが一時的にせよ、急に「医療費30万円を払ってください。」と言われて用意がない方もいらっしゃるかもしれません。そんな方々に知っておいていただきたいのが限度額認定証です。

限度額適用認定証について

こちらの限度額適用認定証は、高額療養費制度と似ているのですが、違う点として医療機関の窓口での支払いを高額療養費の自己負担限度額までの支払いで済むようにできるのです。
窓口負担が少なくなるので助かりますね!

ただし、こちらの限度額適用認定証ですが、事前に提出する必要があるんです。
なので、「医療費が高額になりそう…」と思われた場合はすぐに限度額認定証を発行してもらうようにしてくださいね。

めいこ
めいこ

私も「入院」と診断されてすぐに申請したよ!

手続きの方法

【対象となる方】
・70歳未満の方
・70歳以上で住民税非課税世帯の方
・70歳未満で後期高齢者医療被保険者証をお持ちの住民税非課税世帯の方

【申請先】
・国民健康保険の方 ➡ 各市町村等の国民健康保険窓口
・社会保険の方   ➡ 各会社等の保険担当窓口(組合、共済、全国健康保険協会等)

【必要書類】
・保険証
・限度額適用認定申請書
(マイナンバーが必要な場合、マイナンバーカードもしくはマイナンバー通知書)

こちらの限度額認定証を発行してもらうには「健康保険限度額適用認定申請書」を記入して申請先に提出する必要があります。

とはいえ、急に入院が決まった方などは「そんな申請書なんて取りに行けないよ!」という方もいらっしゃるかもしれません。
そんな方は国民健康保険であれば、オンラインで申請書が印刷できるようになっているようです。→(https://www.kyoukaikenpo.or.jp/g2/cat230/r119/
*社会保険の方はそれぞれの保険担当窓口にお問い合わせください。

めいこ
めいこ

私は旦那さんの社会保険扶養だったので、旦那さんにお願いして会社経由で発行してもらいました!(申請から発行までは約1週間程かかりました)

赤ちゃんの手続き方法

生まれたばかりの赤ちゃんでも入院が長引いてしまう場合がありますよね。
我が家は双子で低体重ということもあり、通常よりも長く入院することになりました。

こういったケースで限度額適用を受けたい場合でも必要書類は同じく下記になります。

  • 保険証
  • 限度額適用認定申請書
  • (マイナンバーが必要な場合、マイナンバーカードもしくはマイナンバー通知書)

保険証を受け取るためにはまず、出生届を提出する必要があり早めの手続きをしなければなりません。
もし、手続きが間に合わないようでしたら後から申請をする高額療養費制度を利用するなど、柔軟に対応していくと良いですね^^

めいこ
めいこ

病院によっては限度額申請認定証が届くまで支払いを待ってくれる場合もあるので受付や看護師さんに相談してみてね^^

自己負担限度額について

自己負担限度額は所得区分に応じた額となります。
これは度々見直しがされているため、最新の情報は所属している保険組合にお問い合わせされるのが一番かと思います。

一応、2020年7月現在の自己負担限度額を一覧にしておきます。

※ 同一医療機関に対して、ひと月の支払額が自己負担限度額までとなります。
※ 食事代や保険適用とならない費用(差額ベッド代など)は別途お支払いが必要です。

めいこ
めいこ

うちの双子たちは転院する必要があったので転院前、後それぞれの病院で限度額の支払いをしたよ。

70歳未満の場合

【平成27年1月診療分から】

 所得区分 自己負担限度額4回目以降の限度額
【多数該当】
①区分ア
(標準報酬月額83万円以上の方)
 252,600円+(総医療費※1-842,000円)×1% 140,100円
②区分イ
(標準報酬月額53万~79万円の方)
 167,400円+(総医療費※1-558,000円)×1% 93,000円
③区分ウ
(標準報酬月額28万~50万円の方)
80,100円+(総医療費※1-267,000円)×1%44,400円
④区分エ
(標準報酬月額26万円以下の方)
 57,600円 44,400円
⑤区分オ(低所得者)
(被保険者が市区町村民税の非課税者等)
 35,400円 24,600円

※1 総医療費とは保険適用される診察費用の総額(10割)です。
※2 療養を受けた月以前の1年間に、3ヵ月以上の高額療養費の支給を受けた(限度額適用認定証を使用し、自己負担限度額を負担した場合も含む)場合には、4ヵ月目から「多数該当」となり、自己負担限度額がさらに軽減されます。

(全国健康保険協会より:https://www.kyoukaikenpo.or.jp/g5/cat550/1137-91156/

70歳以上75歳未満の方

平成30年8月診療分から

所得区分自己負担限度額(外来/個人ごと)自己負担限度額(外来-入院/世帯)
現役並み所得Ⅲ
(標準報酬月額83万円以上で高齢受給者証の負担割合が3割の方)
252,600円+(総医療費-842,000円)×1%[多数該当:140,100円]同左記載
現役並みⅡ
(標準報酬月額53万~79万円で高齢受給者証の負担割合が3割の方)
167,400円+(総医療費-558,000円)×1%[多数該当:93,000円]同左記載
現役並みⅠ
(標準報酬月額28万~50万円で高齢受給者証の負担割合が3割の方)
80,100円+(総医療費-267,000円)×1%[多数該当:44,400円]同左記載
一般所得者 18,000円
(年間上限14.4万円)
57,600円
[多数該当:44,400円]
低所得者Ⅱ
(被保険者が市区町村民税の非課税者等である場合)
 8,000円24,600円
低所得者Ⅰ
(被保険者とその扶養家族全ての方の収入から必要経費・控除額を除いた後の所得がない場合)
 8,000円 15,000円

※現役並み所得者に該当する場合は、市区町村民税が非課税等であっても現役並み所得者となります。 

(全国健康保険協会より:https://www.kyoukaikenpo.or.jp/g5/cat550/1137-91156/

まとめ

高額療養費もしくは限度額適用を受けるために必要な情報をまとめました。

  • 0歳から利用可能
  • 高額療養費と限度額適用の違い
  • それぞれに必要な書類を用意して申請する
  • 所得により限度額が違う
  • 転院した場合、病院ごとに限度額を支払う必要がある

R2.7月現在の情報になりますが、どなたかの参考になればと思います。
双子妊娠でかかった費用もまとめているので一緒に読んでいただけると嬉しいです。

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